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2023-09-21 00:24:25 作者： 林一平
李敏站起來說：「這個病例我有幾點疑問。第一，剛才ICU的投影資料里，有患者的彩超報告。彩超為什麼沒有提供結石的確切部位，只有籠統的一句輸尿管結石？有沒有更詳細的結石部位和大小的描述？第二，患者在碎石前的血尿常規，有沒有跟隨轉院病歷送上來？第三，患者入院後，有沒有在她的尿液里發現有排出的碎石？」
ICU匯報病史的大夫回答：「只有彩超報告，沒有照片，也沒有結石的詳細描述。送來的轉院病歷上也沒有血尿常規。我們也沒有在患者的尿液里發現排出來的碎石。」
李敏愣住，她下意識地問了一句：「沒有血尿常規能做碎石嗎？碎石後出現血象異常，怎麼分辨是碎石前的感染 還是碎石後的感染？還有，這個患者超過60歲了，要是尿裏白細胞多的話，也不能立即碎石啊。」
「那得怎麼做？」陳文強提問。
「做尿培養，排除腎盂腎炎。超聲碎石最嚴重的併發症是感染，我認為最好在沒有泌尿系感染或者是控制住泌尿系感染的情況下，再進行碎石治療。」
陳文強點點頭說：「繼續。」
「這個患者既往沒有任何就醫史。單憑家屬說她健康，我認為可信度不夠。因為剛才ICU放的片子，是在我們醫院做的胸片和CT，都顯示有雙側胸腔積液，這個我覺得不好解釋。患者碎石結束半小時就轉來我們醫院搶救，是什麼原因導致的胸腔積液？還有胸片，這右肺下葉不張，胸水，肺部的陰影提示有肺炎，這也不像是短時間發病就能出現的影像學改變。」
洪主任就問：「小李，那你以為是什麼？」
「患者有胸水 有肺感染，進院就是心衰 休克血壓，是沒是可能有基層沒查體的基礎病變存在，在碎石的時候，造成患者已有的心衰加重了？還有一點，進院以後的腹部B超，發現有腹水，但沒看到有腎挫裂傷。所以，我考慮這個患者是有一個慢性的基礎疾病，在有心衰的基礎上，被一個或許有的輸尿管結石盲目碎石加重了病情。」
「你的意思是說沒有輸尿管結石？」
「彩超沒給我們提供描述結石的大小 確切位置的結石照片。我想說的是，再是泌尿繫結石導致的急腹症疼痛，也都可以在止痛後透視或者用超聲來確定結石的部位，不顯影的結石可造影拍片。而不是像現在這樣。我不敢確認是不是有結石存在。」
李敏是在用最大的惡意揣測下面醫院的碎石治療了。這個沒有明確大小和位置的彩超，是不符合碎石要求的。如果這家醫院不是把超聲碎石承包出去了，那就應該把相關人員撤換了。不過這在死亡討論的要求外，她不能說。
「還有沒有？」陳文強接著問。
「剩下的ICU抗心衰 抗休克 抗感染的對症治療，包括四次心肺復甦等，我認為沒有不適合之處。」
李敏是很相信ICU 的。沒有ICU的時候，每次術後的危重患者，都要自己在監護室守著。現在只要患者沒有特殊的 必須要專科大夫守著的病情，就可以交給ICU，不知道省了多少心。
李敏坦然地講完自己的考慮坐下來，石主任笑著鼓勵她：「說的不錯，很有條理。」
她朝石主任笑笑，將手心的細汗擦到手背上。
*
後面的人，臨床經驗逐步遞增。有一個說法引起李敏的注意。
「在泌尿科，老年人的泌尿繫結石伴有細菌感染的很多，碎石後革蘭氏陰性桿菌入血，細菌在免疫力極低的老年人血液里大量繁殖，最終導致了感染性休克。」
還有說法，「這個患者肥胖，但是從來沒有就醫史，是否有基礎疾病，如高血壓 冠心病 糖尿病等，都是未知。這個年齡段老年人，即便沒有這些基礎疾病，也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的過程中，髂動脈有損傷，像上一個死亡患者那樣，那她持續的休克低血壓就找到原因了。如果有做了胸腔 腹腔穿刺，了解積液的性質，將會證明這一點。」
李敏埋頭速記，都來不及去看是誰發言。
「碎石造成腎挫傷血腫，失血性休克。」
「碎石造成結腸破裂，感染性休克。」
「碎石過程中就導致了結石上的膿胎脫落入血。來自泌尿系的細菌入血，不是在碎石後發生的，而是在碎石開始的時候就有。碎石結束了，泌尿道或腸道的細菌已經在血液里繁殖3個小時了，誘發感染性休克是完全可能了。」
……
李敏認真地記下每一個發言，並在碎石開始就可能震破毛細血管，細菌就可能入血這一行字上畫圈。這是她沒有想到的。
「結石合併泌尿系感染是常見的事情。即便有碎石前的定位，如果是石頭堅硬或是特殊形狀，在超聲波震盪的過程中，也是極易導致相鄰組織的損傷。如結腸和胸膜。最後導致革蘭氏陰性G-桿菌入血大量快速地繁殖。」
這個主任的發言，李敏記得極為清楚的一句：這樣的感染性休克，容易並發MODS（多器官功能障礙綜合徵），是無法救治的。
接著這位主任又強調了MODS。一 速髮型：發病24小時內，有兩個或更多個器官系統同時發生功能障礙。二 遲髮型：是先發生一個重要器官系統的功能障礙，常為心臟，肺臟或者腎臟，經過一段治療後，看似功能穩定了，但相繼發生更多的器官系統功能障礙。總而言之，G-桿菌導致的感染性休克，是極容易發生MODS的。