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2023-09-21 00:24:25 作者： 林一平
入院時胸部CT：雙肺瀰漫性磨玻璃結節 部分實變, 雙側肋膈角變鈍, 雙肺尖小葉間隔平滑增厚，縱膈淋巴結腫大 雙側胸腔積液和胸膜斑。
然後是一串實驗室檢查的結果。唯一異常的血清CRP水平升高。
下面就是每個人的意見了。有意思的是潘志直接把實習生的意見略過沒記，把輪轉過來的本科生小何的意見也沒記。因為楊大夫記得很清楚, 小何發表完意見後被陳文強說回去多看書。
沒把那小伙子羞死。因為他給的診斷是石棉肺, 胸腔積液。用楊大夫的話說, 那就是實習生都說過的事兒了, 哪裡能顯出他工作半年多, 比實習生強的地方。
小黃的意見是根據咳血考慮他是不是有結核病, 因為50 60年代時，國內結核患者比較多，胸部那些磨玻璃結節他考慮肺癌。提出做肺穿刺活檢 還有胸腔積液抽胸水做細胞學的檢查, 看是不是能查到癌細胞, 以明確診斷。
這是一份中規中矩的會診意見。
然後輪到李敏的了。（這個時候陳文強和石主任倒沒把李敏當科室副主任看）——楊大夫暗忖倆人對李敏的位置看得還是很正常。
她破格晉升的是神經外科的主治醫師, 不是破格了臨床經驗。
但潘志下面記錄的李敏的會診意見，四頁多紙，讓他又想起會診時李敏講到自己走神了。如今細看這份會診意見，令他駭然的同時，也吃驚李敏基礎理論掌握的廣度和深度。
看吧，一個咳血的症狀，李敏就給出了這樣的分析。
首先是咳血的定義。咽喉以下呼吸道任何部位的出血 經口腔咳出稱為咳血。
其次，咳血量：小量﹤100ml；中量100~500ml，大量＞500ml，24小時。
原因：楊大夫略數了數居然有十幾種。每一種還有相應的病理分析。若不是知道患者是會診的頭天晚上收進來的，他都要懷疑李敏提前做了預習。
自己開小差就是因為李敏把不相干的外傷性咳血也列上了。
歸納起來就是幾個咳血機制：①外傷②異物③各種急慢性炎症（包含結核）侵及血管壁④細菌毒素使血管壁的通透性增加……⑤腫瘤：壞死和潰瘍侵犯血管⑥肺動脈高壓
病因，人李敏直接引用教科書的數據，還特別聲明是二版教材，我國臨床上的咳血肺結核占了92%以上。然後是潘志寫了小半夜紙的結核引起咳血的原因。
楊大夫覺得自己要回家去找羅英的二版內科學教材看看了。
其次是支氣管擴張，乾濕性咳血，還強調乾性是手術治療的適應症。楊大夫又記下一個乾性咳血的數據300~500ml為主。
鑑別診斷：涉及了咳血與嘔血，提及肺結核 支氣管擴張 肺炎 肺膿腫 肺癌 心臟病與消化道嘔血，甚至膽道出血的鑑別。五六七八條。
楊大夫湧起把這些個抄下來的打算。
最後，就是關於這個病歷的意見，石棉肺的晚期，會出現肺功能障礙和肺心病的症狀和體徵。影像學有胸膜斑 甚至胸腔積液。
呼吸困難 咳血，縱膈淋巴結腫大，她考慮肺淋巴管癌。（居然能想到這個？多罕見啊！）
楊大夫繼續往下看，看到潘志記錄的肺淋巴管癌的原發部位是膽囊。他就往前翻病程記錄，沒看到查體有膽囊區的疼痛，也沒有厭食 噁心 嘔吐 體重減輕的病史。
但病床上這個正在搶救的瀕死患者，那張臉和沒什麼肉的身體，令他直覺這就是癌症晚期惡異質的表現。
那麼胸膜間皮瘤呢？
李敏給出的診斷參考是儘快安排做支氣管鏡檢查。如果能做肺泡灌洗，可明確診斷是否是肺淋巴管癌 還是瀰漫性肺泡出血。因為胸部CT的檢查，提示後者待排出。至於肺穿刺和胸水檢查等，和小黃的意見一致。
楊大夫捧著病歷看了一個多小時，鄭大夫就帶著實習生忙了一個多小時。
「楊大夫，你看現在？」鄭大夫向他這個上級醫師要最後的確診意見。
「宣布死亡時間吧。」
「19點55分。」
看著他們搶救患者的家屬，壓抑了很久的哭聲，立即在病室里嚎啕出來了。
*
楊衛華被老孫牽著手進了情侶的包廂坐席。是美國電影《羅馬假日》，原文對白配上中文字幕。但他們進去的有點兒晚了。
黑暗中，老孫客氣地向人致歉，夫妻倆進去他們的票號包廂。
所謂的包廂，就是靠背非常高的沙發。如果不站起來是看不到側面的人，也看不到前面的人。價格啊，當然也不是普通的票價了。
絲絨的沙發，在黑暗的電影院裡，被屏幕上的亮光照出暗紅的質地。雖然倆人已經結婚了大半年，但是這樣的環境，還是讓楊衛華在好奇中起了緊張。
老孫也覺得這包廂挺奇怪的。但是剛才倆人牽著手去買票，那賣票的小姑娘，收了自己的50元就給了這麼兩張票。
自己想問問她怎麼這麼貴，她還很奇怪反問：「這個點兒的電影票是最貴的一場啊。你這票是包廂坐席。要是周末，你來這麼晚，肯定是沒有票了。」
電影院裡居然有包廂坐席？最近幾年只在參加單位活動 才看過電影的老孫，看看楊衛華是滿臉的好奇，也就默默地接過電影票了。
漂亮的公主溜出來，與記者喬相識了。玩得開心後她去喬家做客並過夜。楊衛華握緊了老孫的手，低聲說道：「這不應該。」