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2023-09-21 00:24:25 作者： 林一平
「什麼患者啊？」
「上周手術的，胃潰瘍，打開發現懷疑惡變為胃癌的那例。」
「哪有什麼好吵鬧的？」
「這不是昨天病理結果出來了嘛，患者不接受，家屬也不接受，偏說出啊了二十多年胃藥都挺過來了，我們這一手術，就說病人活不了多久了，是把手術做壞了。」梁主任搖頭。「沒辦法，遇上這樣糊塗的，講不明白的。」
「那也不用你們全科都來晚啊。你們科四台手術，四台全晚來。」
「那一家子老老小小的那走廊堵上了。要不是秦處長帶了保安上來，今天的手術就不知道幾點開始呢。」
「梁主任。」普外科住院總陳大夫探頭進來。「我們那台麻醉好了。」
「嗯，我這就刷手去。」
梁主任往外走，石主任提醒他一句：「老陳那邊手術的難度挺大的。」
「是嗎？」梁主任站住腳，回頭說了一句：「我今天這個肝癌也有點兒棘手。」
「難題都湊在一天了。」石主任喟嘆。今天的肺癌也不好做。但是周主任要看老梁的肝癌，劉主任去跟陳文強的那天腦瘤，但願姜麻能把這台麻醉看順當了。
*
等護士長轉到6號手術間的時候，發現李敏已經準備進入顱腔了。這個患者不到10歲，給護士長留下了深刻的印象，因為前天這孩子曾被推進手術室做了腦室穿刺引流術。其嚎啕的哭聲，氣得護士長把李敏和陳文強都數落了一頓。
——這樣的孩子為什麼不術前給藥了再推進來？
李敏很委屈，術前與患兒溝通的很好，患兒也表示不害怕 不會哭，誰知道把他交給巡台護士，自己去換洗手服 這孩子要被推進手術間的時候，他開始大哭起來了呢。
最後只好把局麻方案改了，才得以順利完成腦室穿刺引流術。然後陳文強就把患兒送進了監護室，由護士看護，他覺得家長所說的孩子聽話 懂事兒等等，水份太大了。這孩子也像他自己說的那樣，不怕！
監護室的護士在陳文強的要求下，任何人交接班都小心地看著這孩子。因為穿刺後留置在側腦室的引流管，一直在引流腦脊液。這樣做的目的是要緩慢降低顱內壓，預防術中切除病灶後，壓迫解除 中腦水管暢通了，以至減壓過快，腦組織塌陷明顯 進而導致發生顱內出血的可能，甚至出現腦疝危機生命。
這個患兒也是今年截至到目前的 唯一一個沒有任何關係 單純就是因為病情嚴重，沒用排隊等候 就被陳文強破格收入院 提前做手術的患者。
小患者實際是九周歲半。在一個月前出現陣發性 針刺性的頭痛，以枕部明顯，加重一周，入院前三天出現了噁心 嘔吐等症狀。當地醫院檢查，腦CT發現第四腦室 小腦有占位性病變，不規則的略高密度影，雙側腦室擴大。
立即就轉診到省醫來了。
陳文強上周收他住院的當天，就安排他做了MRI檢查。結果是第四腦室 小腦有一類圓形的占位病灶，呈等T1 長T2信號影，注射造影劑之後病灶強化明顯。
病變位於中線，類圓形，中心有囊變。基底部與小腦蚓部有明確關聯，向前凸入四腦室內。四腦室上面有擴張。
而患兒除了急劇的視力下降，再未有陽性體徵。眼科會診結果是視神經乳/頭水腫，邊界模糊。
但是陳文強和李敏等人的感覺卻不好。孩子年齡小 起病急，通常意味著是惡性腫瘤。雖然是以顱內占位性病變梗阻性腦積水收進來的，但實際上他們比懷疑（室管膜瘤？）更傾向與（髓母細胞瘤？）的診斷
陳文強向患兒家長做的術前交代，就是惡性腫瘤的可能性大。
*
這個手術要採用枕下後正中入路，這是李敏做過很多次的一個徑路。手術的第一個要點就在體位的選擇上。
俯臥位和側俯臥位。
前者有利於顯露和打通導水管，但這個體位對護理要求高，對氣道管理的難度也大。同時也增加了手臂的操作距離。
後者降低了護理的難度等，但是側方手術由於肩部的阻攔，也增加了到達術野的距離。考慮到孩子小，肩膀寬度等，最後還是選擇了側俯臥位。
李敏給麻醉後的患兒擺體位。她在馬大夫幫忙抱住患兒的情況下，將患兒的整個身體「軸」式側俯臥，同時讓患兒的下頜儘量靠近鎖骨窩。
固定好頭部和身體的位置後，李敏請陳文強檢查。
「老師，你看看這樣可以了嗎？」
「唔，可以。劃線吧。」
李敏接過馮姐遞過來的龍膽紫棉簽，從前囟點開始，沿著正中向後畫到頸椎C7，在枕外隆突上1cm打了一個×，然後從C7逆行向上摸到C4的位置，再打了第二個×。
兩個×之間就是這次手術的切口。
陳文強檢查後確認無誤，說：「刷手吧。」
手術開始了，陳文強刷手後穿好手術袍，抄手看著李敏帶著馬大夫去做。
……
從術前畫線的兩×之間切開，分開皮下組織後，李敏順利地找到了「白線」——項韌帶。這是頸部肌肉附著的雙層緻密彈性纖維隔膜，內里有少量的血管穿行。切開「白線」到達顱骨，分離骨膜後，暴露手術需要的 至關重要的幾個骨性標誌：
枕外粗隆 上項線 下項線 枕骨大孔後緣 寰枕關節 寰椎後弓等。