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2023-09-21 00:24:25 作者： 林一平
然後陳文強主持的死亡討論開始了。
「小李，你先說。」
在這樣的討論中，第一個發言的是在場人中地位最低的，基本沒有特殊。李敏攤開自己剛才記錄的內容說道：「有幾個疑問：第一個是手術時間，是不是必須要急診手術 在假日期間急診做？我不是骨科的不明白。第二個是腦幹栓塞的診斷，我剛才沒聽到有CT片子佐證；單靠臨床症狀，還是有點兒依據不足。第三個是少尿，是甘露醇引起來的還是同時也發生了腎動脈的栓塞，抑或根本就是腎臟血管先後栓塞 然後引起的相應顱內病變。第四個是甘露醇的使用。」
李敏按著自己剛才在本子上的記錄和勾劃，1234有條理地說了出來。她身邊坐著的骨科住院總吃驚地看著她，忘記做記錄了。
向主任就說：「患者偏瘦一點兒，體重大約在60公斤，是屬於符合其年齡的正常體重。我在使用甘露醇的時候，也遵循了半量的原則。」
「小李你繼續說。」舒院長在向主任停下後支持李敏，
「向主任你是因為腦水腫用甘露醇吧？」
「是。」
「這個要你可能很少使用，這甘露醇常見的不良反應就有急性腎損害 電解質紊亂 靜脈炎等。我們神經外科用甘露醇降顱壓 治療腦水腫的時候，常常是半量，是每公斤體重0.5g 且在30分鐘內使用完畢。如果尿量不理想，是要立即換藥的。同時也要檢測尿常規，注意患者是不是有急性的腎損害甚至腎衰竭。」
向主任深吸一口氣，問道：「你懷疑甘露醇導致了急性腎衰竭？」
「如果腦幹梗塞的同時也存在腎動脈的梗塞呢？再並發了甘露醇導致了急性腎損害也有可能。如果真的是梗塞了，這也屬於外科手術後常見併發症里的。是不是，得屍檢做定論。我的意見就這些，對不對的還請院長和各位科主任指教。」
「下一個。」陳文強叫不出骨科住院總的名字，直接示意他。
骨科的總住院立即磕磕巴巴地說：「陳院長，我，我到現在沒想明白患者為什麼會少尿 無尿……」
神經內科的王主任見他說不出來所以然的模樣，就說：「剛才小李，是吧，小李提出的甘露醇使用，向主任，半量在1小時內滴進去，一般來說起不到降低顱內壓力的作用。在神經內科降顱壓，我同意小李提的用法。若是用甘露醇利尿的話，譚主任，你用甘露醇嗎？」
「我用甘露醇比較少，速尿等比較多。如果用甘露醇利尿，用量一般是1-2g/Kg，這個要床邊觀察，調整輸入體內的甘露醇劑量，使尿量保持在每小時30-50ml。」譚主任不慌不忙地說。
「所以，向主任，你這個甘露醇的使用沒達到利尿 沒達到降低腦細胞水腫的目的。」王教授頗為惋惜地說：「在第一次使用甘露醇後沒達到目的還發現少尿的症狀，昨天和今天就不應該繼續用了。其實你也未必要用甘露醇的。」
「我今天上午停了甘露醇。」
「是在患者無尿之後停用的。」譚主任翻著臨時醫囑 對照護士的護理記錄插話。「下午做了透析了，那就是說即便該死者有急性腎衰竭，但也不是其死亡的直接原因。」
至此，向主任臉色灰敗，自己的甘露醇使用不當是肯定了。但是患者的死因不是甘露醇引起來的，也讓他心生期盼了。
舒院長卻問道：「老向，你那腦梗的原因是什麼？是脂肪栓塞？還是術後的血栓？是血管閉塞了還是血容量不足？你這腦幹梗塞是不是並發了非用甘露醇不可的腦水腫？有沒有考慮過如果用甘油果糖先脫水呢？」
向主任喃喃地答不上來。這些屬於神經內外科的事兒，他並沒有關注太多。他昨天覺得自己能判斷出腦幹梗塞，用甘露醇抗氧化清除自由基，為避免腦細胞水腫用上甘露醇，脫水降顱壓減輕神經根水腫，做的已經相當不錯了。
舒院長繼續說：「要是血栓造成的腦幹梗塞，小李，這時候怎麼用甘露醇？」
「酌量使用，避免大量利尿，造成血液粘稠度增加。」李敏對甘露醇是下了很大的功夫，沒辦法，陳文強鍾情使用甘露醇啊。
王主任則說：「已經發生腦幹梗塞了，我認為這是術後的血栓可能性比較大。若是脂肪栓塞應該在肺動脈。當然了晚期任何臟器都可能被栓塞了。但這種時候，顯然有形成血栓的高危因素存在，譚教授，是甘露醇造成的腎衰竭還是與腦幹栓塞一樣原因的腎栓塞，要等屍檢報告才能明確。我的意見是讓醫學院來人參加屍檢，患者死亡的真正原因，我比家屬更想知道。」
一直沉默的關主任也說：「我的意見也是屍檢。明確了死因，才能避免臨床以後再出現同類的事情。」
西醫就是這樣，循證醫學就是在前面的案例里吸取經驗和教訓，總結出規律以待後人，避免後來者出現同樣的失誤。而唯有屍檢才能找出患者死亡的根本原因。
這死亡討論沒什麼廢話，很快就達成了一致，剩下給患者家屬做工作 爭取「屍檢」的事情，就要由醫務處來完成了。
等大家都走出去了，舒院長叫住向主任。
「老向，2號急診做手術，你就沒什麼對我解釋的？外科的事情我不懂，但股骨頸骨折牽引7天後要在假期里急診手術，你要我問陳文強該不該嗎？」