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2023-09-21 00:24:25 作者： 林一平
陳文強很痛快地答應，反正石主任住單身宿舍, 回去了也是他一個人。「那今晚就辛苦你了。有什麼事兒忙不過來喊小李搭把手, 她住科里呢。」
石主任笑著點頭應了。
可是這一夜就沒有昨晚的好運氣了，到早晨交班的時候, 石主任還在手術室里沒回來呢。
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李主任就問：「小李，老石那兒是什麼手術？」
「肝硬化大嘔血的。區醫院轉過來的。叫了梁主任上台。」
「沒下三腔二囊管？」
「四個月前第一次嘔血是內科下了三腔二囊管，這是第二次了。今天凌晨內科請會診，石主任去的, 然後找了梁主任決定急診手術。大約六點多點兒送患者進的手術室。」
這手術李敏心痒痒的不行，但她記得今天有一台重要的擇期手術, 只好眼巴巴地看著石主任去手術室了。
「交班了。」護士長的時間把握得很準。
重點是昨晚的那個患者。所有人不得不佩服其生命力的強盛。只不過一晚的時間, 那麼重的傷勢, 其生命體徵恢復的速度, 就讓所有人對他能康復抱了明確的期待。而上周那幾個西瓜刀互相捅傷的患者，經過支持治療後傷情也有明顯好轉。
「科里有兩 三個重患，你們各班都打起精神來。尤其是上特護的人，千萬不要疏忽了。陳院長，你有什麼事兒沒？」
「沒有。」
「散會。」
*
今天的擇期手術是一例硬脊膜動靜脈瘺。
患者自訴在半年前無誘因地出現了雙下肢遠端無力，右側偏重。雙腿酸脹能行走，無踩棉花感，但下樓梯曾數次摔到。最近三個月發展到站立困難，需要借住拐杖輔助，並出現二便障礙，表現為排尿費力有尿不盡感，大便每天3-5次。
患者在當地曾做腰椎CT檢查，診斷是腰間盤膨出椎間孔狹窄，治療三個多月未見效果轉來省院骨科病房。
在國內腰間盤膨出 椎間孔狹窄是歸骨科的病種。好在向主任為人雖跋扈，但是眼光和臨床技術不含糊，在經治的臨床大夫給患者做了磁共振MRI後，他發現不能排出脊髓血管畸形，立即發了會診單給陳文強。
陳文強帶著李敏去會診，根據MRI的影像，診斷為「脊髓血管畸形硬脊膜動靜脈瘺SDAVF」收了過來。然後李敏便在陳文強的指導下，在胡主任的配合下，先給患者做脊髓血管造影（MRA）檢查。
MRA這個檢查不需要向血管內注入造影劑，利用血液流動與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管，基本能夠顯示了供血的動脈 瘺口和引流的靜脈。
但是這個無創的檢查，顯示的結果不能令陳文強滿意。
胡主任曾建議陳文強試試有創造影檢查。陳文強猶豫了很久還是放棄了。
「老胡，我查到了數例造影劑中毒導致截癱的案例報導，即便是水溶性的造影劑，患者出現不耐受時的反應也很強烈。怕這患者承受不了，我想做術中造影。」
胡主任搖頭反對：「這麼冒蒙地上台，術中造影要也顯示得不好呢？危險性太高。」
「兩害相較取其輕。他才五十出頭，就此截癱太可惜了。」
*
「小李，你推患者去手術室。」陳文強對這個患者看得很重。從這個患者轉過來之後的病歷，陳文強沒讓實習生沾手一個字。李敏做的每一項術前準備 寫下的每一個醫囑，他都要仔細看過。
對這個患者師生倆人投注了極大的精力。所有的臨床表現 查體結果，還有鑑別診斷等，李敏單用了一個本子做記錄。
因為硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)這個病例是最近幾年才走入陳文強視線中的。從1977年Kendall和Logue首次報告了10例SDAVF以來，他們師生倆翻遍了國內最近十年的神經外科專業數得著的期刊，尚未查到國內有人做過這方面的病例報導。
這個屬於神經外科的顯微手術並不複雜，比他們上次做的「煙霧病」要好做很多。
第一種手術方案是瘺口切除(阻斷)術：只需要切除瘺口 然後做相應的硬脊膜修補，但是涉及要切除胸椎T4-T6之間神經根穿過的部分硬脊膜，不能損傷了神經根。
另一種方案是直接切除引流靜脈。這是上一種方案不能實施時採取的手術方式。
因為第一種方案里的切除或阻斷瘺口，可能會引起相應脊髓節段的缺血 壞死，然後就會出現術後最可怕的併發症——截癱。
術前困擾陳文強和李敏最多的就是胸椎T4到T6間的動脈行止和供養的脊髓節段。
供養脊髓的動脈來源複雜，頸椎 胸椎 腰椎各個不同。
雖然這些供養脊髓的動脈，不是單根 直達某個脊髓段，動脈分支間有吻合存在，但在胸椎T4水平多會出現兩條根動脈的吻合薄弱點；且一旦某一支完全截斷 發生缺血現象後，這些吻合又不能建立起有效的側支循環，既不足以信賴 也不能依靠。
這種動脈解剖的不確定 複雜性 結構的纖細性，是手術最大的危險所在。
為此術前陳文強找李敏專門談話。
*
「這個手術我準備在術中進行局部動脈造影。這樣所需要注入的造影劑份量就少很多 患者發生造影劑意外的可能就非常小。而且我還準備在分流的靜脈近端立即抽血，儘量減少造影劑在血管中殘存的餘量。你明白我的意思嗎？」